自宅で最期4~5割 「在宅医療は地域づくり」東近江市の永源寺地区

 

2013.12.7 15:17

 

発熱した女性を往診した花戸医師(奥)=滋賀県東近江市永源寺地区

 

発熱した女性を往診した花戸医師(奥)=滋賀県東近江市永源寺地区【拡大】

 

  • 高齢化率は6割を超え、冬は50~60センチも雪が積もる=同市の奥永源寺地区

     ■「自宅で最期」4~5割

     最期は入院して管につながれたりせず、家で枯れるように死にたい-。そう考える人は多いが、家族や地域のつながりが薄れる中では困難に見える。しかし、中には「単身でも、希望すれば何とかなる」とする地域もある。滋賀県東近江市の永源寺地区は、自宅で亡くなる人が4~5割に上る。中山間地でもコミュニティーは薄れつつあるが、医療職や介護職が地域づくりにも働きかけている。(佐藤好美)

     日頃から意思確認

     「ご飯が食べられなくなったら、どうする? 病院に行く?」

     東近江市にある永源寺診療所の花戸貴司医師は在宅患者に日頃から聞く。病状が深刻なときだけでなく、元気なときもだ。多くの高齢者がこう応える。「どこにも行かん、家にいるわ」「なんかあったら、先生に診てもらうわ」

     花戸医師は「日常会話の中で、その都度聞いています。人の気持ちは揺れ動くし、本心を語ってもらえないこともある。普段から聞いておけば『なんで、今聞くの』と思われずに済む。死をタブー視せず、当然のこととしておくと、皆さん、しっかり考えて本当に雄弁に語ってもらえる」と話す。

    永源寺地区は人口約6千人で高齢化率は約30%(全国平均24・1%)。花戸医師はこの地域で約80人の在宅患者を持つ。在宅看取(みと)りが増えたのは、着任から5年目くらい。患者の葬儀で「家で亡くならはったんよ」と話題になり、地域に「家で死ぬことができるんだ」と、驚きと実感が広がったらしい。葬儀後、聞きつけたおばあちゃんたちが紹介状持参で次々に診療所にやってきた。

     「病院に行って最後まで治療するよりも、ここで生活を継続したいという願いが強い。僕はそれを聞いて、なるべく意に沿うようにするだけです」(花戸医師)

     隙間を埋める

     多世代同居もあるが、老老や独居の世帯も多い。家で暮らし続けるには、医療職や介護職だけでは手が足りない。「隙間」を埋めるのが、ご近所さんや家族。さらに、花戸医師は「ひ孫さんや犬も『チーム永源寺』の一員」と考えている。愛犬との散歩が日課の認知症の人もいれば、ひ孫が生まれて俄然(がぜん)、元気になった人もいるからだ。

 

内科初診で全員に聴診すべきか。「聴診をして当然」の見方は強いと見られるが、内科初診で聴診を受けていない患者に遭遇する医師も多いようだ。医師の考え方はどのように分布しているだろうか。

全員

基本的な診察に織り込む

 聴診を全員に行う立場を取る医師には、問診、検温、視診、触診、打診などと並んで、聴診を診断の基本と位置付ける考え方がある。患者の症状の背景にある疾患を探っていく上で、まずは簡便な方法で基本的な情報を得ていくのが欠かせないということだろう。たとえ明らかな循環器症状、呼吸器症状がなくても意味はあるという見方はある。

 実際、病歴からは想像しにくいケースからも、心臓や肺などの異常を拾い上げられるという実績もあるのは確かだ。循環器の領域で言えば、小児ならば先天性の心疾患、成人であれば僧帽弁狭窄、大動脈弁狭窄のある患者を見つけられることがある。聴診が入口になるわけだ。呼吸器においても、感染症、喘息、気胸、胸水など、聴診がきっかけとなるケースはある。

 患者とのコミュニケーションの上で聴診を重要視する考え方もある。患者と接するきっかけとして、聴診を行う。患者にとっては診察を受けることに伴う安心感につながるという見方もある。

絞る

効率的診察では省略も可能

 一方で、「聴診を全員には行わなくてもよい」という立場に立つ医師もいる。例えば、病歴聴取を行う中で、循環器の異常、呼吸器の異常というように、聴診を必要とする場合は実施する。半面、疾患をおおよそ絞り込んだ結果、「聴診は必要ない」と判断することもある。聴診が必ずしも最適な検査と考えられないならば、あえて行わないわけだ。

 検査技術が発達する中で、聴診の意味合いは薄れているという見方も強くなっている可能性はある。循環器疾患であれば、胸部X線のほか、心電図、心エコーなどの検査手法が発達している。呼吸器領域でも、胸部X線はもとより、CTMRIといった検査の実施割合は高まっているだろう。聴診所見の診断における相対的な意義は年々低下していると見る。

 聴診はあくまで形だけと見る医師もいるだろう。本質的な意味がない以上、必ずしも実施する必要はないと判断することもあるだろう。この場合、多数の患者を見る中で時間の余裕がなければ、なおさら聴診を実施する場面は減ってくると見られる。

 

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